Posts Tagged szövettan

Anyajegy eltávolítás és a szövettan jelentősége

Avagy milyen szempontok szerint döntsön a beteg, ha orvost kell választania?

Ezzel a koránt sem egyszerűen megválaszolható, ámde annál  fontosabb kérdéssel fordult hozzám egyik páciensem a napokban.

Egy bőrgyógyász számára az anyajegyek eltávolításánál a  legnagyobb szakmai kihívás az, hogy azt  akkor javasoljuk, amikor szükség van rá és akkor  ne, amikor nincs. Ez nagyon egyszerűen hangzik így, de gyakran a valóságban éppen ezt a legnehezebb eldönteni.

Mind a rendelői vizsgálatok során, mind az utólagosan a bőrtérkép elemzése közben a bőrdaganatokra jellemző klinikai jeleket keressük. Amennyiben ezek alapján felmerül bőrdaganat gyanúja, műtétet javasolunk. A műtét során eltávolított anyagot (bőrdarabot) ezután elküldjük a szövettanászunkhoz, aki azt mikroszkóp alatt részletesen kielemzi, szintén a daganatokra jellemző sokszor nem egyértelmű  jeleket kutatva, de itt már a sejtek szintjén.

Így születik meg a szövettani lelet, ami már egyértelműen eldönti, hogy milyen az eltávolított képlet természete: jóindulatú vagy rosszindulatú.

Sokszor azonban ez nem ilyen egyszerű és sok a buktató.

Mielőtt ezekről röviden írnék, megosztom Önnel az új sebészeti rendelőnk részleteit:

2014 január közepétől pácienseink eddig is magas szakmai színvonalú ellátásán még tovább emeltünk: megelőző célú műtéti javaslat esetén betegeinket a Főnix Med Sasadi úti rendelőjébe irányítjuk, ahol minden igényt kielégítő elegáns és korszerű  környezetben történnek a kisműtétek.

A beavatkozásokat Dr Gyarmati Csaba, plasztikai sebész szakorvos végzi, így a lehető legszebb műtéti eredmény garantált.

A szövettani leletezést továbbra is egy szintén szakmailag elismert szakorvos: dr Plótár Vanda, az Országos Onkológiai Intézet nemzetközi bőrpatológiai szakvizsgával is rendelkező pathológus szakorvosa végzi. PhD-jét is a melanoma malignum komlex szövettani és molekuláris diagnosztikájából írta és védte meg sikeresen.

Így a műtéti eltávolítások minden lépése a legmagasabb szinvolnalon biztosított a MelanomaMobilnál.

Amennyiben a szűrések során egyértelmű, nem korai stádiumban lévő melanomát találunk, a pácienseket továbbra is valamelyik melanoma centrumba irányítjuk a további kezelések céljából.

Végül néhány szó a műtétek körüli kihívásokról:

Természetesen törekszünk rá, hogy csakis  indokolt esetben végeztessünk műtétet, és ezt  mindig  meg is kell tegyük, amikor a daganat gyanúja a klinikai jelek alapján felmerül.

Ideális esetben ez azt jelentené, hogy amikor bőrgyógyászaink  műtétet javasolnak, akkor a daganat   rendre  be is  igazolódik.  A valóságban  jó néhány alkalommal azonban  nálunk sincs így. Ennek ellenére míg a melanoma országos előfordulása 15/100.000 lakos, addig cégünknél ez az arány több mint tízszer nagyobb:  180/100.000 fő – mely  a szövettani lelet által igazolt tény.

További kihívás, hogy a páciensek egy jelentős része nem végezteti el a műtétet, amit javasolunk. Ennek lélektani hátterét már többször boncolgattam itt a blogban, de a mai napig nem értem, hogy miért jön el valaki szűrésre, ha aztán semmibe veszi, amit mondunk. Több olyan páciensünk is van, akinél melanomát diagnosztizáltunk és nem tudunk róla semmit.

Az is probléma, hogy akik nem nálunk végeztetik el a műtétet, azok nem küldik vissza számunkra a szövettani lelet másolatát.

Azt már csak szakmai érdekességként írom, hogy van olyan páciensünk, akinél még a szövettanász sem tudta eldönteni pontosan, hogy daganatról van-e szó vagy sem. Ilyen esetben több szövettanász véleményét is kikérjük, de van, hogy így sem egyértelmű az  eredmény.

Mit tehet tehát a páciens?

Ha műtétet javasolunk, végeztesse el azt,  olyan helyen, ahol a műtéti eltávolítás mindhárom része magas szinvonalon biztosított.

Ha ez nem nálunk történik, akkor figyeljen rá, hogy megkapja a szövettani leletet és megértse, hogy mi van oda írva. Kérjük, hogy küldjön egy másolatot a részünkre is.

Amennyiben a műtét nálunk történik, varratszedéskor sebészünk röviden összefoglalja a szövettani lelet lényegét a páciens számára.

Ha bármi további kérdés felmerül, állunk pácienseink rendelkezésére.

Tags: ,

Már a híres Oxfordi egyetemen is beszélnek rólunk

Közel másfél éve, a hazai sikereken felbuzdulva, Londonban is elérhető a MelanomaMobil különleges és egyedi anyajegy vizsgálati módszere.

Kemény fába vágtuk a fejszénket, mert mindenféle ismeretség és korábbi tapasztalat hiányában vágtunk bele a munkába. Az egészségügy egy bizalmi szakma és a bizalom nem épül fel egyik napról a másikra. Idő kell hozzá, amíg jó hírünket szájról szájra adva, egyre több emberhez jut el, hogy itt „valami nagyon jó történik”.

Gondolom J.R. (57 éves) oxfordi kriminológus professzor sem véletlenül szavazott nekünk bizalmat, amit azóta élete legjobb döntéseként tart számon.

Sok életet mentettünk már meg, és egyik élet sem különb a másiknál, így ezt az esetet sem ezért emelem ki, mert egy oxfordi professzorról van szó, hanem más szépségei miatt.

A páciens először 2010 decemberben jött el hozzánk. A vizsgálat során az erősen fénykárosodott bőrén egy szoláris keratosisnak, vagyis a napsugárzás okozta bőrkárosodásnak tartható képlet volt látható a bal alkarján.

Tekintettel arra, hogy különösebben ’gyanús’ nem volt látható 1 éves kontrollra hívtuk.

Akkor ő úgy érkezett meg, hogy kérdésemre, miszerint észlelt-e bármi változást, „nem”-el felelt.

A vizsgálat során magam sem észleltem különösebbet, csak az ismert képletet.

Ekkor végeztük el az összehasonlító elemzést, amikor is a bal alkaron lévő bőrelváltozás növekedését láttuk és emiatt műtétet javasoltunk.

A sebész, ahova küldtem a pácienst, először nem is akarta elvégezni a beavatkozást (egyébként ez nagyon jellemző az angol egészségügyre, hogy mindent az utolsó pillanatig húznak). Végül egy biopsziát végzett, vagyis csak egy szövetmintát vett belőle.

A vizsgálat melanomát igazolt, amin a sebész nagyon meglepődött – és én is, amikor először megtudtam -, ezért megismételtette a vizsgálatot, de az eredmény csak nem változott (MM, Clark III, Breslow 0,6mm).

Ekkor történt meg a teljes eltávolítás. A sebész elmondta a páciensnek: nagy szerencséje van, hogy ezt észrevettük, mert olyan ’semmiségnek’ tűnt.

Az esetnek nagyon sok tanulsága van, amiből csak néhányat emelek ki:

szabad szemmel semmiségnek tűnő bőrelváltozásokról sokszor derült már ki, hogy korai melanoma, amit csak az összehasonlító elemzés során vettünk észre. Erről néhány további szép eset itt található.

– szakmailag is megdöbbentő, hogy a pigmentet egyáltalán nem tartalmazó bőrelváltozás végül melanoma lett. Minél többet foglalkozom a melanomával, annál inkább látom, hogy bárminek és annak az ellenkezőjének is tűnhet egy melanoma. Egyébként a pigment nélküli melanoma inkább a nagyon világos bőrű/hajú/szemű páciensekre jellemző.

– nagyon tanulságos, hogy Londonban milyen a leletek minősége. Az a színvonal, amit tapasztalok, messze elmarad attól, amit otthon az Országos Onkológiai Intézetben töltött évek alatt megszoktam.

A páciens, mondanom sem kell nagyon boldog és én is az vagyok, meg büszke is. Úgy érzem, hogy van keresni valónk Londonban és az általunk képviselt minőséggel és szakmaisággal hamar ki fogunk tűnni a tömegből.

Tags: , , , ,

Hogyan készül a szövettani lelet?

Nem túlzás, ha azt mondom, hogy a szövettani lelet az orvoslás egyik alapköve. Minden olyan esetben, amikor a diagnosztikus folyamat valamilyen szövetdarab eltávolításával jár, ez a vizsgálat mondja ki a végső szót, hogy mi és milyen természetű az adott elváltozás. Minden további orvosi döntés ezen alapul.

Amennyiben a bőrről eltávolítunk valamit, akkor a szakma szabályai (és az aktuális törvények!) szerint abból szövettani leletet kell készíteni. Így mindenki számára egyértelmű, hogy pontosan mi volt az, erről írásos evidencia is van. Ez így korrekt.

Persze ez az elmélet. A gyakorlatban sokszor nem készítünk szövettant, például, amikor a nyakról tízesével szedjük le a fibromákat, azonban ennél keményebb történeteket is láttam. Lelézerezett, vagy fagyasztással eltávolított anyajegy után jöttek az áttétek. Szövettan nincs, mindenki tanácstalan és persze sejtjük, hogy amit eltávolítottak, az nem anyajegy, hanem melanoma volt. A melanoma bármit utánozhat, ezért nagyon körültekintőnek kell lenni, ezt nem győzöm hangsúlyozni.

Tehát, megtörténik a kisműtét (babérlevél alakú kimetszés, ép szél ráhagyásával), ami az egyetlen szakmailag korrekt eltávolítási mód egy anyajegy, vagy ismeretlen bőrelváltozás esetén.

Még a műtőben az eltávolított anyag formalinba kerül a páciens azonosító adataival ellátva.

A formalinos cső megérkezik a patológiai osztályra a szövettani kérővel együtt, ami a páciens adatait és a műtétet végző orvos által diktált státuszt tartalmazza (hogyan nézett ki és honnan került eltávolításra, mi az iránydiagnózis, az eltávolítás módja, stb.)

anyag formalinban

1. A szövettani lelet készítésének első fázisa az ún. indítás. Az indítást végző orvos elolvassa a klinikus által írt kísérő levelet. A formalinban fixált (tartósított) anyagot pontosan leméri és egy makro státuszt diktál az asszisztensnőnek arról, hogy az anyag mekkora és hogyan néz ki. Ez a státusz is olvasható a szövettani lelet elején.

kimetszett bordarab

Az anyagon fekete tussal megjelölik a kimetszési felszíneket, hogy azok a vizsgálatkor pontosan azonosíthatóak legyenek a mikroszkóp alatt, majd a megfelelő helyen kettévágják úgy, hogy az elváltozás szempontjából szimmetrikus darabokat kapjanak.

jeloles tussal

Az anyag ekkor egy ún. kapszulába kerül, amire a páciens azonosító adatait szintén rávezetik, majd ismét formalinba teszik.

2. A következő fázis a víztelenítés, amikor különböző vegyszerekkel kivonják az anyagból a vizet, majd a kapszulát feltöltik parafinnal (3.). Ennek a fázisnak a végén a szövetdarabok parafinba ágyazottan várják a továbbiakat. Ennek a beágyazásnak a lényege az, hogy egy szilárd darabot kapjunk, mint a jégbe fagyott szúnyog.

block

4. Ezt követően jön a metszés, amikor a parafinba ágyazott anyagot (blokkot) az ún. mikrotomba fogják. Ezzel az eszközzel a blokkból 2-3 mikron (a milliméter ezred része) vastagságú szeleteket készítenek.

metszes

Ezt a folyamatot úgy képzelhetjük el legjobban, mint amikor egy krumplit felszeletelünk. Itt nagyon lényeges dolog, hogy az eredetileg a bőrön lévő elváltozás (anyajegy, melanoma, stb.) teljes egészében fel legyen szeletelve, hogy az orvos annak minden részét vizsgálni tudja és arról teljes egészében véleményt tudjon alkotni.

metszes2

Szóval ezzel a mikrotommal készülnek a hártya vékony szeletkék. Amikor elkészül egy jó minőségű szelet, akkor ezt óvatosan leveszik a mikrotomról, hideg vízre úsztatják, majd innen kerül fel a tárgylemezre.

metszet

Ezt követően tovább metszenek néhány millimétert, majd elkészítenek egy újabb szeletet és így haladnak végig az anyagon. Minden ilyen szelet egy-egy tárgylemezre, majd a termosztátba kerül.

block es metszet

Egy anyajegyről 1-2 ilyen metszet, míg egy melanomából akár 40 metszetet tartalmazó sorozat is készülhet (ld. kép alább).

metszetek egy melanomarol

 

5. A termosztátban magas hőmérsékleten a szeletek gyakorlatilag rásülnek a tárgylemezre.

6. Festés: Ennek első fázisa a festő automatában a parafin kivonása az anyagból. Majd ezt követően megfestik a sejtek magját és a plazmáját (hematoxilin-eozin festékkel), míg végül fixálják a festéket. Így készülnek el a színes tárgylemezek, melyeket hajszálvékony üveg fedőlapokkal fednek le, hogy a vizsgálandó metszetek ne sérülhessenek meg.

festes

7. Ekkor következik a szövettani vizsgálat legfontosabb része a véleményalkotás. Ezt a patológus szakorvos végzi, aki mikroszkóp alatt, különböző nagyításokban vizsgálja meg a metszeteket. Nagyon sok szempont figyelembevételével állítja fel a végleges döntést. Megnézi a sejtek alakját, azok esetleges eltérését a normálistól, a sejtosztódások számát és helyét, az erek érintettségét, stb. Amikor mindezeket végignézte, és egyértelmű számára, hogy mit lát, akkor lediktálja a diagnózist és egy ún. mikro leírást, tehát azt, hogy a metszetben pontosan mit látott és mire alapozta a véleményét.

szovettani vizsgalat

Persze a dolog még egy igazán jó szakember számára sem mindig ilyen egyértelmű, ilyenkor további vizsgálatokat végeznek. Más típusú festékeket is használnak, amelyekkel olyan struktúrák válhatnak láthatóvá, ami az alap festéssel nem. Vagy ún. immunhisztokémiai vizsgálatokat végeznek, amikor az anyagokat különböző reagensekkel keverik össze, amelyek ha be tudnak kötődni a sejtek felszínén egy-egy jellemző molekulához, akkor ennek láthatóvá tételével közelebb juthatnak a diagnózishoz. (pl. melanománál az S-100, vagy HMB 45 molekulák elleni anyagok megkötődnek a daganatsejtek felszínén, így segítenek a diagnózisban).

8. Az egész folyamat végén elkészül a szövettani lelet, ami nagyon sok információt tartalmaz. Ez a lelet kerül vissza a műtétet végző orvoshoz, aki ennek eredményét ismerteti a pácienssel és elmagyarázza neki, hogy a leletben foglaltak pontosan mit is jelentenek az ő szempontjából.

Amikor én kézbe veszek egy szövettani leletet, annak tartalmi elemeiből szinte ránézésre meg tudom állapítani, hogy mennyire alapos volt a szövettani diagnózist készítő orvos.

Szerencsére én nagyon el vagyok kényeztetve ilyen szempontból, mert pácienseim leleteit egy nagyon kiváló patológus készíti, viszont éppen ezért sok olyan leletet is látok, amely sok kérdésre nem ad választ.

Amennyiben túl sok a megválaszolatlan kérdés, vagy véleményem szerint a szövettani lelet nem felel meg a klinikai képnek, amit láttam, ún. metszetkonzíliumot szoktam kérni.

Ekkor egy beteg szövettani leletezését az én patológusom is elvégzi és/vagy megmutatja más kollegáinak is, aminek eredményeképpen kiadnak egy újabb leletet.

Tehát, összefoglalva, Ön kedves páciens, ragaszkodjon a szövettani lelethez, hiszen az Ön kezében ez az egyetlen evidencia arra vonatkozóan, hogy amit eltávolítottak, az mi volt valójában. Olvassa el azt is, hogy egy szövettani leletnek milyen információkat kell tartalmaznia.

ÉRDEKKONFLIKTUS: nincs

Tags: , , , ,

Mi változott?

Mostanában többször gondolkozom rajta, hogy mi a különbség a mostani életem és a régi életem között, amikor még az Onkológiai Intézetben dolgoztam, persze szakmai szempontból.

# 1 Az első dolog, amire szintén nemrégen döbbentem rá, igen érdekes.

Amíg az Intézetben dolgoztam és naponta vizsgáltam meg több tíz pácienst, az osztályon pedig melanomás betegeket kezeltem, addig azt hittem, hogy értek az anyajegyekhez, melanomához.

Mint ilyen szakembert sokan keresetek meg mindenhol, hogy nézzem meg az anyajegyeiket, mondjak véleményt, hadd nyugodjanak meg.

Én így is tettem, megnéztem és megmondtam a tutit, akik kérdeztek meg elhitték, amit mondok. Tudtam, hogy kevés olyan orvos van az országban, aki jobban értene ehhez nálam, hiszen ez az amivel a nap tizenegynehány órájában foglalkozom.

Hogyan változott ez, amióta a Melanomamobilnál dolgozom? Úgy, hogy ma már nem merem jóérzéssel megnézni senkinek az anyajegyeit és elmondani, hogy mit gondolok.

Mi történt? Mi változott?

Egyszerű: a szűréseket úgy végezzük, hogy minden anyajegyet lefényképezünk speciális kamerákkal, függetlenül attól, hogy én, vagy bármelyik orvosunk mit gondol az adott anyajegyekről. A másik, hogy minden hozzánk forduló páciens anyajegyeit legalább két orvos látja egymástól függetlenül.

Ok, de mégis mi történt, miért változtam meg?

Többször előfordult velem az, hogy a szűrés során megvizsgáltam a pácienst és elmondtam neki, amit gondolok – amit korábban is mondtam volna ilyenkor -, hogy minden oké, megnyugodhat, nem látok semmi aggasztót. Igen ám, de ekkor jött a képek elemzése és összehasonlítása a korábbi állapotokkal.

Ott ültem a képernyő előtt és néztem annak a páciensnek az anyajegyeit, akit nemrég megnyugtattam és aki azóta boldogan éli az életét és vár a leletére, ami megerősíti majd a szóban közölt véleményemet.

Csakhogy a képek összehasonlításakor mit látok: egy korábbi alig észrevehető anyajegy, ami most is jellegtelen, szabályos semmiség, a háromszorosára nőtt és így 3mm nagyságú. Van benne egy alig észlelhető szabálytalanság is a 100x-os nagyítású képeken.

Azonnali műtéti javaslat. A páciens megkapja a leletet és ledöbben. “De hát a doktorúr azt mondta, hogy minden rendben?! Most meg azt írja, hogy műtét?” Hatalmas csalódás, hatalmas villámcsapás a szívbe és a gyomorba, ami összeszűkül ettől.

Eljön a műtét, ami picike, alig 10 perces semmiség, de mégis csak egy műtét.

# 2 …és ezen a ponton érkeztünk el a második dologhoz, ami változott. A műtétnél elmondom a páciensnek, hogy még a legrosszabb lehetőség, vagyis a melanoma diagnózisa is oké, mert olyan korán vagyunk, hogy ez az aprócska műtét 100%-os gyógyulást fog eredményezni. Az Onkológián nagyon ritkán mondhattam ilyesmit. Általában ott egymásra néztünk mi orvosok egy egy melanoma felett és mi már tudtuk azt, amitől a páciens csak félt: itt nagyon rossz és keserű vég várható. Az Onkológiára későn érkeztek a betegek, akkor, amikor ők azt gondolták, hogy már ideje orvoshoz fordulni. Most meg olyan melanomákat szűrünk ki, egyiket a másik után, amiről még én magam, mint ezzel foglalkozó specialista sem tudom megmondani, hogy az.

Elvégzem a műtétet és jön a szövettan, hogy in situ vagy Clark II-es melanoma és csak ismételni tudom magam, amikor a szövettani eredményt ismertetem a pácienssel: “ugyan a diagnózist szörnyű hallani, de Ön meggyógyult, nincs oka aggodalomra, bőven időben voltunk.” Nagyon nagy dolog egy melanomás páciensnek ilyesmit mondani.

# 3 …és végül, még egy dolog változott: egy árban van nálunk a szűrés és az onkológiai konzultáció. Ez utóbbi az, amikor a melanomás szövettan birtokában megbeszéljük a pácienssel és hozzátartozóival, hogy mit lehet tenni ebben a helyzetben. Korábban ebből volt több az életemben, most az előbbiből.

Nagyon lesújtó élmény és még gyakran az én kemény pszichém is megbillent, amikor egy tizen- vagy huszon éves pácienssel kellett a halál lehetőségéről beszélni.

Örülök, hogy ma már ebből van kevesebb és a sikerélményből több. Ma már az a mondat dominálja a munkám, hogy “Ön meggyógyult!” Boldog vagyok ettől és elégedett.

Azt mindenki maga döntheti el, hogy inkább szűrésre jön, vagy onkológiai konzultációra.

ÉRDEKKONFLIKTUS: van. Anyagi érdekem is, hogy minél többen megértsék, hogy mi a szűrés jelentősége és minél többen jöjjenek el hozzánk még időben, illetve minél több embernek mondhassam, hogy meggyógyult, de ezt vállalom.

Tags: , , ,